Rivista Environnement

ARIA DI MONTAGNA

Uno studio di valutazione di impatto del traffico veicolare pesante sulla salute della popolazione della Valdigne offre il pretesto per fare alcune considerazioni sulla relazione tra ambiente e salute

SALUTE E AMBIENTE

di Patrizia Vittori

Figura 1, schema concettuale delle relazioni tra determinanti della salute.

Nello studio delle malattie e delle cause che le producono è ormai noto a tutti che molti sono i fattori che entrano in gioco e si compongono nel corso di tutta la vita, determinando quella condizione che chiamiamo stato di salute.

La malattia quindi, che si oppone ad uno stato di salute desiderato, non ha mai un’unica causa che la produce, ma dipende da come interagiscono fra loro i fattori individuali (età, sesso, razza), i fattori strutturali (lavoro, ricchezza, sistema di garanzie sociali) oppure i fattori specifici, tra i quali gli stili di vita e l’ambiente.

La figura 1 mostra lo schema concettuale della relazione che intercorre tra tutti i fattori che determinano lo stato di salute e che, per questo, vengono definiti appunto determinanti. Nello schema si vede anche come gli effetti di tutti i determinanti sullo stato di salute possono essere modificati, con livelli diversificati di ambizione e di successo, dall’organizzazione sanitaria, intesa sia sotto il profilo della rete dei servizi, sia sotto il profilo degli studi sulla frequenza e sulla distribuzione delle malattie che colpiscono la popolazione regionale in diverse aree geografiche teritoriali.

La disciplina che studia la ditribuzione delle malattie e i loro determinanti si chiama epidemiologia e quando i determinanti sono di tipo ambientale le competenze sono quelle dell’epidemiologia ambientale.

Appartiene quindi ad una cultura diffusa il fatto che la tutela della salute passi necessariamente attraverso una tutela dell’ambiente. I cittadini, consapevoli del loro diritto ad una qualità di vita e ad un vivere sano vogliono sempre più certezze che i livelli di contaminazione ambientale, e dell’aria in particolare, non comportino rischi per la loro salute.

Generalmente le esposizioni ambientali sono di bassa intensità e si manifestano in situazioni di vita complesse, dove raramente i singoli fattori ambientali agiscono da soli, quanto in combinazione con altri che possono modificare i rischi per la salute, comporre ed al contempo confondere, la relazione che si instaura tra l’ambiente e la salute in un individuo o in un gruppo. È necessaria quindi grande cautela e metodologie di analisi specifiche e rigorose per ricercare nessi di causalità tra esposizioni ambientali e problemi di salute.

Tabella 1, principali patologie correlate con alcune esposizioni ambientali.

In Valle d’Aosta il livello di conoscenza degli elementi ambientali può stimarsi elevato, come testimoniano i numerosi prodotti presentati nel III Rapporto sullo stato dell’Ambiente da parte dell’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente della Valle d’Aosta, ma manca ancora un’integrazione tra le competenza ambientali e quelle sanitarie che si organizzi sotto forma di rete regionale per l’epidemiologia ambientale utile alla valutazione di impatto e la valutazione del rischio sulla salute dovuto ad esposizioni ambientali.

Per ovviare a questa mancanza, un obiettivo specifico del nuovo Piano Regionale per la Salute ed il benessere Sociale della Valle d’Aosta per il triennio 2006-2008, il n. 2 prevede di estendere le attuali competenze epidemiologiche regionali anche ai determinanti di tipo ambientale, e di formulare una proposta, condivisa dall’ARPA della Valle d’Aosta e dal Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda USL, in cui ci si impegna a condividere basi di dati e metodologie di analisi utili ad una lettura integrata degli effetti sulla salute dei vari determinati ambientali.

La tutela della salute da fattori ambientali richiede infatti un’integrazione di conoscenze e di competenze, in applicazione ad un principio di sussidiarietà orizzontale, che dia origine ad una organizzazione a rete tra tecnici di diverse discipline e che operi sul territorio regionale nel rispetto e nel completamento dei saperi reciproci.

Le azioni di tutela dell’ambiente e di promozione della salute dovranno quindi concretamente prevedere:
• la costruzione di sistemi informativi ambientali e sanitari integrati, finalizzati all’elaborazione di profili di rischio delle comunità inserite in un territorio, anche attraverso la sorveglianza di eventi sentinella, sia a livello del governo centrale regionale, sia attraverso l’attivazione di reti territoriali di monitoraggio di tali eventi;
• l’individuazione di indicatori ambientali, correlabili con indicatori di salute (ad esempio le cause di ricovero);
• lo sviluppo della ricerca epidemiologica, che utilizzi i precedenti elementi per l’individuazione e la valutazione dei determinanti ambientali della salute;
• la messa in campo di procedure di valutazione integrata di impatto ambientale e sulla salute che utilizzano i risultati epidemiologici per quantificare l’effetto dei determinanti ambientali.

Per quanto attiene i modelli di studio integrati di dati ambientali e di salute, già nel 1996 l’Agenzia americana per la protezione dell’Ambiente, insieme all’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) misero in campo uno schema concettuale utile a guidare gli studi di epidemiologia ambientale, denominato DPSEEA dalle iniziali di Driving forces (determinanti), Pressure (pressioni ambientali), Status (stati), Exposure (esposizioni) Effects (effetti) ed Actions (Azioni), illustrato nella figura 2.

Lo schema prevede che gli effetti sulla salute pubblica, in termini di presenza di malattie (morbilità) e persino morti, siano il risultato di pressioni esercitate dalla società, produttiva e sociale nel suo mantenersi tale e si pone esso stesso come guida per l’elaborazione di una valutazione integrata di effetti e rischi ambientali sulla salute umana.

Le difficoltà non sono tuttavia poche. Oltre agli aspetti già citati di integrazione delle competenze, di sistemi informativi specifici dei due settori, di metodologie di studio e di analisi dei dati, in epidemiologia ambientale le esposizioni ambientali di possibile rilevanza sanitaria sono generalmente:
• diffuse, cioè non è facilmente individuabile una categoria di soggetti “non esposti”;
• implicate nel contribuire all’insorgenza di patologie con eziologia multifattoriale;
• associate ad incrementi molto piccoli del rischio relativo.

Tutto ciò rende generalmente più difficile l’individuazione e la valutazione del nesso di causalità che si intende ricercare tra, ad esempio, la presenza di una malattia specifica nella popolazione e l’esposizione ambientale ad un inquinanate noto.
Accade spesso infatti che il fattore di rischio (inquinanate) sia diffuso su una popolazione in misura bassa e che le procedure di attribuzione del rischio a questa popolazione portino a valori così bassi da definire poco significativo, sotto il profilo statistico, il problema ambientale, anche quando questo è percepito come frequente e grave dalla stessa popolazione!
In questi casi, è evidente che considerazioni di diversa natura, quali quello di giustizia, di equità e di qualità della vita devono potere fornire altri parametri di giudizio, che vanno ad aggiungersi a quelli epidemiologico-quantitativi.

In questo processo l’epidemiologia ambientale può tuttavia offrire un contributo qualificato in tre momenti differenti:
1. il primo è quello del processo di valutazione delle conoscenze scientifiche acquisite, espresse anche attraverso revisioni sistematiche di analisi;
2. il secondo ha a che fare con la rilevazione di segnali, anche deboli ed inattesi, di un’associazione tra una particolare esposizione ed una malattia, anche quando la potenza statistica è debole;
3. il terzo riguarda un approccio quantitativo alla valutazione e alla gestione del rischio, sebbene ciò non sia sempre possibile.

Nonostante le ovvie differenze dei tre contributi l’elemento comune è dato dal rigore del metodo condotto e dalla trasparenza e lealtà delle premesse assunte.
Sotto il profilo dello studio e della ricerca - e del rigore che questa richiede per essere credibile ed utile alle decisioni - quando la fonte di inquinamento non è definita in modo sufficientemente chiaro a livello individuale (ad esempio, le emissioni da parte del traffico veicolare misurate individualmente) tale da definire e di quantificare l’associazione tra esposizione e malattia, sottintendendo un rapporto causale tra la quantità di un supposto agente nocivo che raggiunge un organo bersaglio nell’organismo e il grado di alterazione che conduce a malattia, occorre fare ricorso a studi definiti ecologici descrittivi.

Cosa accade in questi studi?

Non potendo rilevare con precisione quanto ciascun individuo è stato esposto ad un dato inquinante e in quale dose, l’esposizione viene misurata a livello di singolo individuo solo in forma indiretta, utilizzando i dati degli archivi informatici sanitari (ad esempio quello dei ricoveri ospedalieri per causa) e viene correlata alla situazione ambientale mediante la georeferenziazione dell’indirizzo dell’abitazione, usato come indicatore indiretto del luogo nel quale il soggetto trascorre la maggior parte del tempo e durante il quale può estrinsecarsi un’esposizione ambientale sfavorevole.

Con la georeferenzazione i dati relativi all’indirizzo dell’abitazione di più individui vengono attribuiti alla presenza di concentrazioni di inquinanti nell’area di residenza degli individui stessi per ottenere una misura del rischio per la salute su base territoriale. È ovvio però che tali analisi descrittive forniscono un’immagine sintetica di insieme, utile all’individuazione di eventuali situazioni problematiche aggregate, valutabili in relazione agli indicatori di stato dell’ambiente.
La potenza di questi studi è debole e i possibili fattori confondenti sono molteplici anche se parzialmente controllabili da opportuni accorgimenti statistici.
Inoltre, nella conduzione di analisi su piccole aree territoriali, come spesso accade per la Valle d’Aosta è talvolta necessario ricorrere a particolari tecniche statistiche per ottenere stime di rischio stabili.
Infatti, quando ad essere oggetto di analisi sono zone con popolazione poco numerosa, oppure eventi sanitari rari e poco frequenti, la stima del rischio può essere particolarmente incerta ed inaffidabile a causa dell’effetto che il caso può avere avuto nella distribuzione degli eventi, nonostante gli accorgimenti di tipo statistico messi in campo.

A fronte della evidenziazione di un problema ambientale con una ipotizzata rilevanza sanitaria è assolutamente necessario quindi possedere informazioni di evidenze scientifiche riportate dalla letteratura di settore, che documentano quali possono essere i possibili effetti sanitari che è doveroso ricercare nella popolazione oggetto di osservazione e con quale metodologia di analisi.

Si conclude informando il lettore che recentemente è stato possibile applicare per la Valle d’Aosta le metodologie sin qui esposte in uno studio di valutazione di impatto del traffico veicolare pesante sulla salute della popolazione della Valdigne.
Lo studio, che rappresenta il primo tentativo di collaborazione in rete tra competenze disciplinari diverse operanti sul territorio regionale, è oggetto dell’approfondimento del numero zero del Quaderno di Epidemiologia Ambientale “Salute ed Ambiente”, curato dall’Assessorato regionale alla Sanità, Salute e Politiche sociali a cui si rimanda per una lettura attenta e dedicata (cfr. recensioni)